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錢去哪兒了

美國(guó)人付出了這么多，但獲益卻這么少，這怎么可能？這些錢肯定花在了什么地方。病人花的冤枉錢變成醫(yī)療服務(wù)提供者的收入。

在這里再次和其他富裕國(guó)家進(jìn)行比較依然會(huì)很有用。醫(yī)療費(fèi)用的差異在很大程度上是因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更高，以及醫(yī)療服務(wù)提供者的工資更高。美國(guó)醫(yī)生的工資幾乎是其他經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織成員國(guó)醫(yī)生平均工資的兩倍。

不過(guò)，由于醫(yī)生人數(shù)相對(duì)于總?cè)丝跀?shù)量下降，他們?cè)诟甙旱尼t(yī)療費(fèi)用中所占份額有限。應(yīng)醫(yī)生團(tuán)體和國(guó)會(huì)的要求，醫(yī)學(xué)院的招生人數(shù)受到嚴(yán)格控制，同時(shí)外國(guó)醫(yī)生難以在美國(guó)執(zhí)業(yè)。2005年，美國(guó)收入最高的1%人口中，醫(yī)生占16%。在這1%的前10%中，有6%是醫(yī)生。美國(guó)護(hù)士的收入也相對(duì)較高，但與其他國(guó)家的差距不大。在美國(guó)，藥物的價(jià)格大約是其他國(guó)家的3倍。

在美國(guó)，服用降膽固醇藥物瑞舒伐他汀每月需要花費(fèi)86美元（打折后），該藥在德國(guó)的月度花費(fèi)是41美元，在澳大利亞只有9美元。如果你患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，你的修美樂(lè)（阿達(dá)木單抗）在美國(guó)每月需要花費(fèi)2505美元，在德國(guó)是1749美元，在澳大利亞是1243美元。

美國(guó)的手術(shù)費(fèi)用更高。在美國(guó)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均費(fèi)用超過(guò)4萬(wàn)美元，而在法國(guó)，同樣手術(shù)的花費(fèi)大約為1.1萬(wàn)美元。在美國(guó)，即使同一制造商生產(chǎn)的相同設(shè)備，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換的費(fèi)用也比其他國(guó)家高出3倍以上。磁共振成像檢查在美國(guó)要花費(fèi)1100美元，但在英國(guó)只需要300美元。

美國(guó)醫(yī)生需要支付的醫(yī)療事故保險(xiǎn)費(fèi)用也更高，盡管與醫(yī)院費(fèi)用（33%）、醫(yī)生費(fèi)用（20%）和處方藥費(fèi)用（10%）相比，它只占醫(yī)療費(fèi)用總額的2.4%，這并不算多。

相對(duì)于其他富裕國(guó)家，美國(guó)的醫(yī)院和醫(yī)生更多地使用“高利潤(rùn)率和高金額”的治療措施，如影像學(xué)檢查、關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、血管成形術(shù)和剖宮產(chǎn)。2006年，我們兩人中的一位更換了髖關(guān)節(jié)。當(dāng)時(shí)，紐約一家著名的醫(yī)院對(duì)一間（雙人）病房的收費(fèi)高達(dá)每天一萬(wàn)美元。病人在這間病房中能夠飽覽東河上船只如梭的美景，但電視節(jié)目是額外收費(fèi)的，更不用說(shuō)藥物和治療了。

美國(guó)制藥公司的捍衛(wèi)者認(rèn)為，大部分藥物研發(fā)都是在美國(guó)完成的（盡管并不總是由美國(guó)公司完成的），因此其他國(guó)家都在免費(fèi)享用美國(guó)的創(chuàng)新和科學(xué)發(fā)現(xiàn)。

批評(píng)人士則指出，制藥公司在市場(chǎng)營(yíng)銷上的投入遠(yuǎn)大于研發(fā)投入，許多基礎(chǔ)研究是由政府完成或資助的（例如，由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院進(jìn)行的）。他們還指出，縮短甚至取消專利保護(hù)可能不會(huì)像我們所認(rèn)為的那樣會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果?，F(xiàn)行體制在很多方面根本站不住腳。

以胰島素為例，如果沒(méi)有胰島素，糖尿病患者將會(huì)死亡，胰島素的三位發(fā)明者以每人一美元的價(jià)格將這一發(fā)現(xiàn)賣給多倫多大學(xué)，以保證它可以被永久免費(fèi)使用。然而，一些患者現(xiàn)在不得不每月支付高達(dá)1000美元的費(fèi)用，有時(shí)甚至只能放棄治療，而制藥廠商則通過(guò)調(diào)整藥物配方維持其專利。

與此同時(shí)，根據(jù)《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》的報(bào)道，制藥公司已經(jīng)設(shè)立大規(guī)模的慈善基金會(huì)，通過(guò)承擔(dān)病人共同支付部分的費(fèi)用，使其更容易維持藥物的高價(jià)格。更重要的是，制藥公司通過(guò)慈善基金會(huì)承擔(dān)的每一美元共同支付費(fèi)用，都可以享受兩美元的稅收減免。

如果可以降低藥品價(jià)格，則可以為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院大規(guī)模擴(kuò)展研究項(xiàng)目提供資金。它還將節(jié)省大量資金，并減輕我們?cè)谔峁┢渌匦璧纳唐泛头?wù)時(shí)面臨的壓力。

除了價(jià)格，還有其他應(yīng)該考慮的因素。

新藥、新儀器和新的治療手段不斷涌現(xiàn)。其中有些可以拯救生命、減少痛苦，但很多并沒(méi)有什么效果，但它們依然被推給病人并收取費(fèi)用。這就是所謂的“過(guò)度醫(yī)療”，即投入更多資金并未帶來(lái)更大程度的健康增長(zhǎng)。

與美國(guó)不同，英國(guó)設(shè)置了監(jiān)管機(jī)構(gòu)，即英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE），這個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估新藥和新的治療手段，預(yù)估每多花一英鎊會(huì)帶來(lái)多少額外健康，并且在這些藥物或治療手段沒(méi)有達(dá)到最低收益要求時(shí)建議不使用它們（考慮到英國(guó)的體制，這實(shí)際上徹底使它們出局）。在美國(guó)，這樣一個(gè)機(jī)構(gòu)將直接威脅醫(yī)藥行業(yè)的利潤(rùn)，因此行業(yè)將拼死反抗，這也就意味著這家機(jī)構(gòu)肯定會(huì)死，而不是行業(yè)會(huì)死。

NICE的第一任主席邁克爾·羅林斯爵士表示，NICE首個(gè)測(cè)試的藥物是瑞樂(lè)沙，這是由原葛蘭素威康公司生產(chǎn)的治療流感的抗病毒藥物。NICE建議不要使用它，不是因?yàn)樗鼪](méi)有效果，而是因?yàn)樗摹巴獠俊庇绊?，醫(yī)生辦公室里等待處方的流感患者會(huì)傳播疾病。該公司的主席“沖進(jìn)唐寧街，威脅要把他的研究帶出國(guó)”。但時(shí)任英國(guó)首相托尼·布萊爾和衛(wèi)生部長(zhǎng)弗蘭克·多布森力挺NICE，使該機(jī)構(gòu)免于胎死腹中。

我們懷疑，如果這種情況發(fā)生在華盛頓，最終的決議則可能會(huì)有所不同。還有一點(diǎn)想提請(qǐng)讀者注意，即美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局在其藥品審批過(guò)程中不被允許考慮更廣泛的社會(huì)影響，例如，阿片類藥物可能被轉(zhuǎn)售的影響。