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八、重癥病例、重癥高危人群和重癥預(yù)警指標(biāo)

本病重癥少見(jiàn)，但境外基孔肯雅熱疫情暴發(fā)時(shí)有重癥及死亡病例報(bào)告，要加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，警惕重癥病例發(fā)生。

（一）重癥病例。

重癥病例至少有一個(gè)器官或系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙，常見(jiàn)以下系統(tǒng)受累：

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累：腦膜腦炎、吉蘭-巴雷綜合征、脊髓炎等；

2.心臟受累：心肌炎、惡性心律失常、心源性休克等；

3.急性肝損傷：血清ALT或AST＞1000IU/L或總膽紅素＞85.5μmol/L；

4.出凝血障礙：皮下血腫、便血等出血和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

（二）重癥高危人群。

1.嬰兒；

2.老年人（65歲以上）；

3.晚期妊娠和圍產(chǎn)期婦女；

4.慢性基礎(chǔ)疾病患者；

5.免疫抑制者（器官移植、AIDS、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等）。

（三）重癥預(yù)警指標(biāo)。

1.持續(xù)高熱或退熱后病情加重；

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：劇烈頭痛、煩躁不安、嗜睡等；

3.心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、胸痛、心律失常、四肢厥冷、尿量減少等；

4.呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸急促、呼吸困難等；

5.出血表現(xiàn)：皮膚瘀斑、黏膜出血、黑便等。

九、治療

目前尚無(wú)特異性治療方法，以對(duì)癥支持治療為主。

（一）一般治療。

1.關(guān)節(jié)疼痛明顯者，建議臥床休息，受損關(guān)節(jié)應(yīng)制動(dòng)，避免負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、長(zhǎng)跑等），防止加重關(guān)節(jié)損傷。

2.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量、血小板、電解質(zhì)、肝功能、出凝血功能等重癥預(yù)警指標(biāo)，及時(shí)處置，有基礎(chǔ)疾病者要積極治療原發(fā)病。

3.避免盲目使用抗菌藥物。

4.不推薦使用糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白。因原發(fā)病正在接受糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白治療的患者，根據(jù)原發(fā)病診治需要和預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)及獲益權(quán)衡決定。

（二）對(duì)癥治療。

1.退熱：以物理降溫為主。高熱不退者推薦使用對(duì)乙酰氨基酚，應(yīng)避免使用阿司匹林等非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。有因基礎(chǔ)疾病在服用阿司匹林的患者，應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否停用或換用其他替代藥物。兒童使用水楊酸類藥物有引發(fā)Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用。

2.鎮(zhèn)痛：

（1）急性期關(guān)節(jié)疼痛不能忍受者，可使用對(duì)乙酰氨基酚。對(duì)乙酰氨基酚應(yīng)以必需的最低劑量和最短療程使用為原則，避免用于有肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高等禁忌證的患者。

（2）急性期過(guò)后關(guān)節(jié)仍疼痛者可使用局部外用貼劑，也可考慮紅外線等物理治療。

3.止癢：皮膚瘙癢者可予抗組胺藥物口服或爐甘石洗劑外用。

（三）重癥治療。

1.神經(jīng)系統(tǒng)。

腦水腫可予甘露醇或利尿劑等脫水治療；癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)，給予抗癲癇藥物治療，出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)給予輔助通氣；不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等，僅在急性脊髓膜炎患者使用免疫抑制劑，吉蘭-巴雷綜合征推薦使用免疫球蛋白。

2.循環(huán)系統(tǒng)。

（1）液體管理

需要靜脈補(bǔ)液患者，建議使用晶體液（如林格氏液）進(jìn)行補(bǔ)液。休克患者，液體補(bǔ)足后組織灌注仍然不良，使用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素。

（2）心臟支持

臥床休息，保持大便通暢。存在嚴(yán)重心律失常時(shí)，予抗心律失常藥物治療。發(fā)生心衰時(shí)，限制液體入量，予利尿、擴(kuò)血管等治療。

3.血液系統(tǒng)。

（1）出血治療

出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血，胃腸道出血者給予抑酸藥、生長(zhǎng)抑素等。血紅蛋白低于60g/L，可輸注濃縮紅細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L伴嚴(yán)重出血者，可輸注血小板。

（2）DIC治療

適時(shí)補(bǔ)充凝血因子、纖維蛋白原和血小板等。

4.嚴(yán)重肝損傷。

予抗炎保肝藥物治療，肝衰竭者可予人工肝等治療。

（四）中醫(yī)治療。

基孔肯雅熱屬于中醫(yī)濕溫范疇，病因?yàn)槲孟x疫毒，發(fā)病初期表現(xiàn)為衛(wèi)分證，部分患者可傳入氣分或出現(xiàn)衛(wèi)氣同病，核心病機(jī)是風(fēng)邪襲表、濕毒蘊(yùn)熱。

1.辨證分型。

（1）急性期

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，或伴惡風(fēng)，四肢關(guān)節(jié)疼痛，可伴有關(guān)節(jié)腫脹，全身肌肉酸痛，四肢軀干彌漫性紅斑或丘疹，或伴瘙癢，口渴，疲倦乏力。舌淡或淡紅，舌苔白膩或黃膩，脈濡滑。

治法：清熱化濕，疏風(fēng)透疹

推薦方藥：廣藿香10g、葛根15g、羌活10g、滑石20g、赤芍10g、淡豆豉10g、淡竹葉10g、生地黃10g、連翹15g

煎服法：每日1～2劑，水煎服，每次100ml～200ml，每日2～4次，口服。兒童劑量酌減，嬰兒用1/3成人量，幼兒用1/2成人量，學(xué)齡兒童用2/3成人量或成人量。以下處方服法相同（如有特殊情況，須遵醫(yī)囑）。

加減法：皮疹瘙癢較重者，加地膚子10g、荊芥10g。發(fā)熱體溫超過(guò)38.5℃者，增加中藥服用量至每日2～3劑，每4～6小時(shí)服用一次；高熱超過(guò)36小時(shí)不退者，加生石膏30g、香薷10g；出現(xiàn)高熱、狂躁、譫語(yǔ)神昏、四肢抽搐者，予清瘟敗毒飲加減，或加用安宮牛黃丸。

（2）恢復(fù)期

①濕滯經(jīng)絡(luò)證

臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛遷延不愈，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，或呈游走性疼痛，疲倦乏力，身體沉重。舌淡，苔白或白膩，脈細(xì)或濡緩。

治法：除濕蠲痹

推薦方藥：羌活8g、獨(dú)活12g、肉桂3g、秦艽15g、海風(fēng)藤15g、桑枝15g、當(dāng)歸10g、川芎6g、乳香6g、木香6g、甘草6g

②肺脾氣虛證

臨床表現(xiàn)：疲倦乏力，氣短，汗出，胸悶，納差，胃脹，大便稀溏或黏膩。舌淡，苔白膩，脈細(xì)弱。

治法：益氣健脾

推薦方藥：黨參15g、黃芪15g、陳皮10g、茯苓15g、炒白扁豆15g、炒麥芽15g、巴戟天10g、麥冬10g、五味子5g、炙甘草10g

③肝郁脾虛證

臨床表現(xiàn)：心煩，心慌，情緒緊張，口干口苦，失眠，胃脹，納差。舌淡紅，苔少，脈弦細(xì)。

治法：疏肝健脾

推薦方藥：浮小麥30g、女貞子12g、炒酸棗仁15g、麥冬10g、茯神10g、炙甘草10g、陳皮5g、炒白扁豆15g、白芍15g、山藥15g

2.外治法。

（1）中藥沐足

功效：清熱祛濕解肌。可改善發(fā)熱、疲倦、關(guān)節(jié)痛等不適。

操作方法：廣藿香、淡竹葉各30g，煮水沐足。

（2）放血療法

功效：瀉熱解毒，通絡(luò)止痛。用于高熱患者的退熱治療或關(guān)節(jié)疼痛治療。

操作方法：高熱者于大椎或耳尖點(diǎn)刺放血；關(guān)節(jié)疼痛者可對(duì)關(guān)節(jié)部位進(jìn)行放血拔罐。

（3）中藥熏洗

功效：化濕通絡(luò)止痛?？筛纳脐P(guān)節(jié)疼痛。

操作方法：忍冬藤、威靈仙、寬筋藤各30g，煎煮后取煎汁，紗布浸藥，冷敷于疼痛處。

（4）中藥濕敷

功效：清熱收斂?？筛纳破ふ铕W。

操作方法：黃柏、馬齒莧各30g，煎煮后冷濕敷，每日2次。