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孫主任說(shuō)美國(guó)大部分私立非盈利醫(yī)院是私人投資-但不追求回報(bào)的結(jié)構(gòu)，我認(rèn)為是符合事實(shí)的，但這其實(shí)是建立在美國(guó)豐裕的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上的，也就是由不少挺有錢的人，他們確實(shí)有社會(huì)責(zé)任感。美國(guó)人回饋社會(huì)的動(dòng)力很足，所以私人投資了醫(yī)院，不求回報(bào)。

但是，不求回報(bào)指的是股東利潤(rùn)，但是醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)是要有收入，要有支出，這個(gè)支出主要表現(xiàn)在醫(yī)療人員的高支出上，孫主任文章也說(shuō)了：美國(guó)醫(yī)生收入較高，是大學(xué)教師的5-8倍，公立醫(yī)院醫(yī)生年薪一般為20-40萬(wàn)美元，私立醫(yī)院醫(yī)生收入過(guò)去高于公立醫(yī)院，現(xiàn)在政府進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，并讓其購(gòu)買高額醫(yī)療保險(xiǎn)，二者差距已經(jīng)縮小，基本持平。醫(yī)生收入主要來(lái)源于診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，醫(yī)院的收入主要來(lái)源于住院費(fèi)和各種檢查、護(hù)理等服務(wù)收費(fèi)，絕不允許靠賣藥獲得。美國(guó)雖然是創(chuàng)新藥最多的國(guó)家，但藥費(fèi)占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的比例僅為12%左右，住院治病的藥費(fèi)只占住院費(fèi)用的5%。

那好，這個(gè)看起來(lái)不是靠賣藥所得，實(shí)際上是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)公司走了，結(jié)果形成了醫(yī)藥公司-保險(xiǎn)公司-醫(yī)生三者利益聯(lián)合體。醫(yī)院是股東高尚不要利益回報(bào)，但這三家要，結(jié)果買單時(shí)誰(shuí)？當(dāng)然是美國(guó)人民咯。

還有一點(diǎn)，美國(guó)醫(yī)院應(yīng)該也不完全都是民營(yíng)非盈利的，美國(guó)資本市場(chǎng)上有幾個(gè)很大的連鎖醫(yī)院，還是現(xiàn)在中國(guó)VC模仿的對(duì)象，這些醫(yī)院那就更貴了，因?yàn)檫@里面的股東沒那么高尚，也是要回報(bào)的，而且是高回報(bào)。

為什么全世界醫(yī)療市場(chǎng)化都很難，誰(shuí)是冤大頭？

林曉慧：我覺得不管美國(guó)怎么樣吧，在中國(guó)談基于慈善的私立非盈利醫(yī)院，一無(wú)必要，二無(wú)條件。美國(guó)那個(gè)系統(tǒng)可以理解為是這樣一個(gè)邏輯：醫(yī)院這個(gè)東西本質(zhì)上不應(yīng)該成為一門特別賺錢的生意，但是美國(guó)自己的政府和公立醫(yī)院又很弱，所以不得不依賴慈善搞出一堆半公半私的機(jī)構(gòu)。咱們沒有這個(gè)問(wèn)題嘛。中國(guó)已經(jīng)有了強(qiáng)大的政府資源和公立醫(yī)院系統(tǒng)，何必搞那個(gè)呢？

從中國(guó)私立醫(yī)院目前的發(fā)展來(lái)看，我觀察到的主要是這么一個(gè)格局：前一波民營(yíng)醫(yī)院能占住腳跟的很少，主要是一些泌尿啊、肛腸啊等方面的?？漆t(yī)院，以及極少量的高端母嬰醫(yī)院。去年開始，貌似有一波私人資本收購(gòu)二三線城市人民醫(yī)院的浪潮，買下來(lái)做私有化改造，或者跟北京上海這些著名醫(yī)院組成醫(yī)療集團(tuán)。這一波成效未知。但截至目前，中國(guó)人獲取醫(yī)療服務(wù)的絕對(duì)主流還是在公立系統(tǒng)內(nèi)。

江宇：非營(yíng)利性醫(yī)院比營(yíng)利性有利于控制費(fèi)用和規(guī)范行為，但是僅僅靠這一點(diǎn)還不夠。比如，同樣是一個(gè)病，1塊錢和100塊錢都可以治好，非營(yíng)利性醫(yī)院往往也會(huì)選擇后者，因?yàn)榉菭I(yíng)利性醫(yī)院雖然不營(yíng)利，但是還有其他因素推高費(fèi)用，比如西醫(yī)醫(yī)學(xué)教育導(dǎo)致醫(yī)生迷信新藥和新技術(shù)的文化。再加上美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)藥企業(yè)都是政治獻(xiàn)金的大戶，所以僅靠非營(yíng)利性是不夠的。但是還是比營(yíng)利性要好，僅此而已。這再次說(shuō)明，所謂公私混合，結(jié)果還是營(yíng)利性的趨勢(shì)侵蝕非營(yíng)利性的趨勢(shì)。而公立醫(yī)院就必須用一塊錢治好，這才是公立醫(yī)院。公立醫(yī)院的要求比非營(yíng)利性要高。我們第一步把公立醫(yī)院恢復(fù)到非營(yíng)利性就不錯(cuò)了，但是這還不夠。

簡(jiǎn)練：你這個(gè)分析挺重要。“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。美國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管非常嚴(yán)格，主要體現(xiàn)在五個(gè)方面：一是控制醫(yī)院的規(guī)模。在美國(guó) 一般醫(yī)院的床位數(shù)都在200張左右，最大的綜合性醫(yī)院也不超過(guò)1000張。他們認(rèn)為一個(gè)醫(yī)院太大，很難管理。如芝加哥西北大學(xué)附屬醫(yī)院的床位只有980張。美國(guó)對(duì)公立醫(yī)院床位和儀器設(shè)備添置管理非常嚴(yán)格，增加一張床位，或購(gòu)買儀器設(shè)備超過(guò)420萬(wàn)美元，都必須經(jīng)過(guò)州政府審批。美國(guó)對(duì)醫(yī)院評(píng)估主要看質(zhì)量、管理水平，不是看床位數(shù)、大型儀器設(shè)備多少，也不分等級(jí)?！@顯然是限制供給，中國(guó)醫(yī)療體系的一個(gè)好處就是有不限制供給的傾向，一旦限制供給，結(jié)果就是形成醫(yī)生貴族集團(tuán)。

林曉慧：嗯，江宇老師說(shuō)得很對(duì)。公立醫(yī)院是一個(gè)世界意義的普遍難題，比普通市場(chǎng)意義下的公司治理要難的多。難在兩層：第一層，是典型的公共機(jī)構(gòu)的效率問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題大家都熟悉，所以很多人說(shuō)要引入市場(chǎng)化機(jī)制；但是反過(guò)來(lái)，第二層，又是醫(yī)療行業(yè)不具有市場(chǎng)化的前提條件，所以分男有效健康的市場(chǎng)化。要形成有效健康市場(chǎng)，必須是買家出錢，賣家賣貨，雙方各自為自己利益考慮，各自有充分的交易決策的自由，才有了討價(jià)還價(jià)，才有了價(jià)格均衡?？墒轻t(yī)療領(lǐng)域不是這樣，是病人出錢（或者醫(yī)保出錢、公共財(cái)政出錢），廠家賣貨，但是購(gòu)買決策是第三方（醫(yī)生）做出的。出錢方?jīng)]有決策權(quán)，所以醫(yī)生和廠家極易形成共謀。這一點(diǎn)非常關(guān)鍵，導(dǎo)致世界上幾乎所有的醫(yī)療市場(chǎng)化努力的結(jié)果都很糟糕，要不就是美國(guó)那樣，保險(xiǎn)公司和醫(yī)生共謀，要不就是中國(guó)現(xiàn)在這樣，制藥和器械廠家和醫(yī)生共謀。這個(gè)結(jié)構(gòu)里面，出錢的人（病人，或者交醫(yī)保的民眾，或者出補(bǔ)貼的政府）天然就是被宰割的。

這些都是業(yè)內(nèi)常識(shí)，只是在外界研究者看起來(lái)比較新鮮罷了。衛(wèi)生部政策界不清楚，至于資本界，大抵都是清楚的吧。

簡(jiǎn)練：我認(rèn)為資本界也不清楚。能概括出你這樣凝練的語(yǔ)句的，我認(rèn)為不多。否則市面上怎么沒看到。

今天的經(jīng)典概括，我都整理，收藏了。很有收獲。

這次青年學(xué)者的多方對(duì)談到此結(jié)束。常有學(xué)者抱怨說(shuō)，現(xiàn)在的學(xué)術(shù)會(huì)議都不討論學(xué)術(shù)問(wèn)題了。學(xué)者不是不討論學(xué)術(shù)問(wèn)題，只是現(xiàn)在的學(xué)術(shù)會(huì)議上很難認(rèn)真討論問(wèn)題，反而是非正式場(chǎng)合的討論比學(xué)術(shù)會(huì)議上更認(rèn)真、更熱烈。尤其是年輕學(xué)者。只是苦于找不到合適的討論對(duì)象和場(chǎng)合。繼4月份中信改革青年學(xué)會(huì)開幕之后，青年學(xué)者們時(shí)常聚在一起討論問(wèn)題，水準(zhǔn)超乎許多正規(guī)學(xué)術(shù)場(chǎng)合。我們之所以不辭繁瑣把微信聊天記錄一條條復(fù)制整理出來(lái)，是想讓無(wú)聲處的驚雷能傳播得遠(yuǎn)一點(diǎn)，讓事關(guān)百姓的信息不止停留在業(yè)內(nèi)，也讓普通讀者了解得更多一些，讓服務(wù)百姓民生的官員們思考更多一些。

（觀察者網(wǎng)余亮整理報(bào)道，蕭武對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)。）

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