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二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

監(jiān)控視頻顯示和當(dāng)事人回憶：10月13日11點(diǎn)03分，雙樂(lè)小吃店收銀員張雪在二樓樓梯口聽到一樓氣瓶間傳出“呲呲”的聲音后，告訴店長(zhǎng)胡清福。胡清福立即讓廚師李根到氣瓶間查看，李根到氣瓶間后發(fā)現(xiàn)正在使用的3只鋼瓶中的9#鋼瓶的連接軟管脫落，液化石油氣正從軟管接口泄出，李根隨即打開氣瓶間的小鐵門通風(fēng)，并將9#鋼瓶的角閥關(guān)閉（6#、7#鋼瓶角閥未關(guān)）。11點(diǎn)03分40秒，胡清福也來(lái)到氣瓶間，稱由其處理，讓李根回廚房。隨后，胡清福就去連接脫落的軟管，接好軟管準(zhǔn)備固定卡箍時(shí)（11點(diǎn)06分01秒），爆炸突然發(fā)生。一只（6#或7#）鋼瓶滾落至胡清福腳邊，他關(guān)閉該鋼瓶的角閥后踉蹌走出倒塌現(xiàn)場(chǎng)。

爆炸發(fā)生后，雙樂(lè)小吃店氣瓶間一樓東側(cè)的墻體向東側(cè)產(chǎn)生大塊碎裂拋落；南側(cè)墻體向南側(cè)產(chǎn)生位移，墻體的中間部位產(chǎn)生大塊碎裂拋落；西側(cè)墻體向西側(cè)產(chǎn)生位移和大塊碎裂拋落；北側(cè)墻體向北側(cè)產(chǎn)生位移，墻體的中間部位大塊碎裂拋落。爆炸造成墻體破壞致鄒銘杰、王水根、華裕、王勇、陳永明、李麗萍、許哲、顧春年顱腦損傷合并創(chuàng)傷性休克而死亡；致華晟澤顱腦損傷而死亡；胡清福、李根被燒傷。

（二）應(yīng)急救援和處置情況

10月13日11時(shí)06分27秒，無(wú)錫市公安局指揮中心接群眾報(bào)警稱：蕩口古鎮(zhèn)旁，野公園東面，蕩口菜場(chǎng)對(duì)面，聽到有東西爆炸的聲音，看到濃煙，具體不清楚。接警后，無(wú)錫市公安局指揮中心迅速調(diào)集公安民警和消防救援人員趕赴“秦園小籠”蕩口店爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)處置，同時(shí)通知120趕赴現(xiàn)場(chǎng)救治受傷人員。120急救中心迅速組織急救車及醫(yī)護(hù)人員趕往現(xiàn)場(chǎng)。

市、區(qū)兩級(jí)人民政府接報(bào)事故后迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，無(wú)錫市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)應(yīng)急、公安、消防救援、衛(wèi)生等部門的負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，即時(shí)成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，全力組織事故救援和現(xiàn)場(chǎng)處置工作，并要求各級(jí)各部門和各專項(xiàng)工作小組協(xié)調(diào)配合，全面展開現(xiàn)場(chǎng)搜救、傷員護(hù)送、救治、善后處置和事故調(diào)查等工作。事故現(xiàn)場(chǎng)4臺(tái)挖掘機(jī)同時(shí)開展作業(yè)，21輛消防車、救護(hù)車，8個(gè)消防中隊(duì)105人，協(xié)調(diào)10余輛工程機(jī)械參與救援。社會(huì)救援力量無(wú)錫藍(lán)天救援隊(duì)32位救援人員、30余位醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)開展救援，80多位志愿者趕到現(xiàn)場(chǎng)配合救援。當(dāng)日15：00，救援人員再次通過(guò)雷達(dá)生命探測(cè)儀檢測(cè)和細(xì)致翻檢排查，確認(rèn)無(wú)人員被埋壓后，于20時(shí)30分許，搜救工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成9人死亡、10人受傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失。此次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約1867余萬(wàn)元。其中，死亡賠償金1348.9萬(wàn)元，善后處理費(fèi)用98.9萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用183.2萬(wàn)元，房屋損失236萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查，本起事故的直接原因?yàn)椋弘p樂(lè)小吃店氣瓶間9#液化石油氣鋼瓶使用不符合規(guī)定的中壓調(diào)壓閥，導(dǎo)致出口壓力過(guò)大，加之軟管與集氣包連接的卡箍缺失，造成軟管與集氣包連接接頭脫落，液化石油氣大量泄漏、積聚，與空氣混合形成爆炸性氣體，遇到電冰箱繼電器啟動(dòng)時(shí)的電火花引起爆炸。

（二）間接原因

1.企業(yè)主體責(zé)任原因

一是雙樂(lè)小吃店安全管理嚴(yán)重缺失。雙樂(lè)小吃店使用虛假證明，將住宅作為餐飲場(chǎng)所開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；氣瓶間未設(shè)置在單層專用房間且在民用住宅房?jī)?nèi)；未建立健全安全管理制度，未落實(shí)燃?xì)獍踩芾碇贫?；未?duì)操作維護(hù)人員燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能進(jìn)行培訓(xùn)；液化石油氣瓶組間使用不防爆電器設(shè)備，在不具備安全條件的場(chǎng)所儲(chǔ)存、使用燃?xì)?。這是本起事故發(fā)生的主要原因之一。

二是燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位未依法履行安全管理職責(zé)。大眾公司未建立相應(yīng)的安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核；未對(duì)從業(yè)人員（送氣工）進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；送氣工的安全管理制度不完善；對(duì)違反安全用氣規(guī)定的用戶未停止供氣。這是本起事故發(fā)生的主要原因之一。

三是燃?xì)馊季呓?jīng)營(yíng)單位無(wú)資質(zhì)違規(guī)安裝。裕富寶公司未取得市政公用工程施工總承包資質(zhì)和燃?xì)馊季咂骶甙惭b、維修企業(yè)資質(zhì)為雙樂(lè)小吃店設(shè)計(jì)、安裝燃?xì)馊季咂骶呒肮艿?；未按?guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、安裝燃?xì)馊季咂骶呒肮艿?；未建立、健全安全教育培?xùn)制度，安排未經(jīng)安全教育培訓(xùn)和考核不合格的人員上崗作業(yè)。這是本起事故發(fā)生的主要原因之一。

2.職能部門監(jiān)管原因

（1）餐飲行業(yè)管理部門

無(wú)錫市商務(wù)局：作為全市餐飲行業(yè)管理部門，未組織指導(dǎo)轄區(qū)開展餐飲單位安全管理工作；未督促指導(dǎo)餐飲場(chǎng)所落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和餐飲業(yè)燃?xì)獍踩芾硪?guī)定，加強(qiáng)燃?xì)獍踩粘z查，及時(shí)消除事故隱患。

錫山區(qū)商務(wù)局：作為屬地政府餐飲行業(yè)管理部門，未按照職責(zé)規(guī)定做好本行政區(qū)域內(nèi)餐飲行業(yè)的管理工作；未督促指導(dǎo)轄區(qū)各鎮(zhèn)（街道）餐飲單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)燃?xì)獍踩粘z查、及時(shí)消除隱患。

鵝湖鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)中心：未按照職責(zé)開展本行政區(qū)域內(nèi)餐飲行業(yè)的管理工作，未督促指導(dǎo)轄區(qū)餐飲單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未組織開展餐飲場(chǎng)所燃?xì)獍踩粘z查，及時(shí)消除隱患。

（2）燃?xì)庑袠I(yè)主管部門

無(wú)錫市市政和園林局：作為市燃?xì)庑袠I(yè)主管部門，對(duì)下屬燃?xì)獗O(jiān)管部門開展燃?xì)饨?jīng)營(yíng)、使用和安全管理工作的監(jiān)督檢查存在漏洞；組織開展城鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患大排查大整治工作不夠深入徹底。

無(wú)錫市園林和公用事業(yè)監(jiān)管中心：作為市市政和園林局所屬的燃?xì)庑袠I(yè)主要職責(zé)機(jī)構(gòu)，未對(duì)監(jiān)管的燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)開展安全管理監(jiān)督檢查；城鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)工作不力、監(jiān)管不嚴(yán)；未對(duì)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)存在的不足和問(wèn)題依法處置。

錫山區(qū)公用事業(yè)管理處：作為錫山區(qū)的燃?xì)庑袠I(yè)主要監(jiān)管職責(zé)機(jī)構(gòu)，未建立燃?xì)獍踩A(yù)警聯(lián)動(dòng)機(jī)制；對(duì)城鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)工作措施不實(shí)、責(zé)任落實(shí)不嚴(yán)；未對(duì)鵝湖鎮(zhèn)村鎮(zhèn)建設(shè)中心報(bào)送的燃?xì)夤ど逃脩艚y(tǒng)計(jì)表進(jìn)行核實(shí)，并按規(guī)定報(bào)送上級(jí)主管部門。

鵝湖鎮(zhèn)村鎮(zhèn)建設(shè)中心：作為鵝湖鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)主管部門，管理制度缺失，違規(guī)出具非住宅產(chǎn)權(quán)證明；燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患排查工作制度不細(xì)、責(zé)任落實(shí)不嚴(yán)；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患未采取有效措施，未立即督促整改；對(duì)餐飲場(chǎng)所檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題未按規(guī)定報(bào)送上級(jí)主管部門。

（3）消防監(jiān)督部門

錫山區(qū)消防救援大隊(duì)：未按要求對(duì)轄區(qū)公安派出所開展日常消防監(jiān)督檢查工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，未有效組織對(duì)公安派出所專兼職消防民警進(jìn)行消防安全集中培訓(xùn)。

錫山公安分局蕩口派出所：未有效組織社區(qū)民警學(xué)習(xí)消防業(yè)務(wù)知識(shí)。

3.屬地政府管理原因

錫山區(qū)政府、錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不力，未建立安全生產(chǎn)工作巡查制度，行業(yè)監(jiān)管存在漏管失管，餐飲場(chǎng)所存在的安全問(wèn)題和隱患研究不透，安全隱患大排查大整治工作開展不徹底。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)定，無(wú)錫市錫山區(qū)鵝湖雙樂(lè)小吃店“10.13”液化石油氣爆炸較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將相關(guān)責(zé)任認(rèn)定和處理意見建議如下：

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員

1. 金以明，雙樂(lè)小吃店主要負(fù)責(zé)人，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月16日被刑事拘留。

2. 李本亮，無(wú)錫裕富寶廚具有限公司主要負(fù)責(zé)人，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月21日被刑事拘留。

3. 李峰，無(wú)錫裕富寶廚具有限公司合伙人，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月21日被取保候?qū)彙?

4. 王鑫，原無(wú)錫裕富寶廚具有限公司員工，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月21日被取保候?qū)彙?

5. 吳唱，原無(wú)錫裕富寶廚具有限公司員工，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月21日被取保候?qū)彙?

6. 姜衛(wèi)衛(wèi)，無(wú)錫大眾燃?xì)馄嚢l(fā)展有限公司員工，因涉嫌危險(xiǎn)物品肇事，于2019年10月23日被刑事拘留。

7. 劉小蘭, 網(wǎng)店店主，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?

8. 王小芙,網(wǎng)店店主，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?

9. 陳威，武漢市東西湖燃邦配件經(jīng)營(yíng)部，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?

10. 吳錦康，武漢市東西湖燃邦配件經(jīng)營(yíng)部，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?

11. 熊冬棟，浙江慈溪冬棟五金廠，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?

12.張建芬，浙江慈溪冬棟五金廠，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?

13. 邢乃群，浙江慈溪冬棟五金廠，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?

14. 陸玉卿，浙江慈溪冬棟五金廠，于2019年11月8日被取保候?qū)彙?

（二）建議采取司法措施的人員

1．胡清福，雙樂(lè)小吃店店長(zhǎng)。未及時(shí)排查事故隱患，未督促落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)整改措施。建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?

2．顧建中，大眾公司法定代表人。未對(duì)員工進(jìn)行必要的操作及安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立完善送氣服務(wù)人員管理制度，并加強(qiáng)日常管理。建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?

3．卞衛(wèi)東，大眾公司安全員。未履行安全員安全生產(chǎn)工作職責(zé)，在檢查雙樂(lè)小吃店氣瓶間時(shí)發(fā)現(xiàn)不防爆電器（電冰箱、電燈），未采取有效措施及時(shí)消除隱患并報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人。建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?

（三）建議提請(qǐng)紀(jì)委監(jiān)委黨紀(jì)政務(wù)處理的人員

1．陳秀鋒，無(wú)錫市商務(wù)局副局長(zhǎng)。未有效組織開展全市餐飲場(chǎng)所安全隱患大排查大整治工作。建議給予政務(wù)警告處分。

2．張劍，無(wú)錫市市政和園林局副局長(zhǎng)。對(duì)燃?xì)夤?yīng)企業(yè)承擔(dān)燃?xì)庥脩粼O(shè)施巡檢、燃?xì)馐褂冒踩夹g(shù)指導(dǎo)、宣傳監(jiān)督指導(dǎo)不到位。建議給予政務(wù)警告處分。

3．陳海威，無(wú)錫市商務(wù)局流通處處長(zhǎng)。未督促指導(dǎo)相關(guān)地區(qū)行業(yè)管理部門開展餐飲企業(yè)安全生產(chǎn)檢查。建議給予政務(wù)警告處分。

4．萬(wàn)洪，無(wú)錫市園林和公用事業(yè)監(jiān)管中心副主任。對(duì)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)企業(yè)按照法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和合同的約定承擔(dān)用戶燃?xì)庠O(shè)施巡檢、燃?xì)馐褂冒踩夹g(shù)指導(dǎo)和宣傳監(jiān)督指導(dǎo)不到位。建議給予政務(wù)警告處分。

5．顧中明，錫山區(qū)區(qū)委書記。安全發(fā)展理念不強(qiáng)，安全工作擺位不突出，對(duì)基層安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)重視不夠。建議給予誡勉談話。

6．李江，錫山區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)。對(duì)本地區(qū)行業(yè)領(lǐng)域存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患缺乏系統(tǒng)性的分析研判。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7．過(guò)文潔，錫山區(qū)商務(wù)局局長(zhǎng)。未組織開展餐飲行業(yè)安全生產(chǎn)日常檢查，未督促指導(dǎo)餐飲企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

8．史紅衛(wèi)，錫山區(qū)公用事業(yè)管理處主任。對(duì)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患排查發(fā)現(xiàn)的隱患未督促整改。建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

9．周艷軍，錫山區(qū)公用事業(yè)管理處科員。對(duì)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患排查發(fā)現(xiàn)的隱患未及時(shí)報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)主管部門。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

10．尤慧杰，錫山區(qū)消防救援大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)。未按上級(jí)要求組織公安派出所專兼職消防民警進(jìn)行消防安全集中培訓(xùn)。建議給予政務(wù)警告處分（由其上級(jí)主管部門處理）。

11．葉上山，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)黨委書記。未履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)；研究部署轄區(qū)的安全生產(chǎn)重要事項(xiàng)、解決安全生產(chǎn)重大問(wèn)題措施不夠。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、免職處理。

12．唐皓，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)。未履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)；對(duì)開展安全隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)工作中發(fā)現(xiàn)的隱患實(shí)施閉環(huán)管理失察。建議給予政務(wù)記過(guò)、免職處理。

13．張燕軍，錫山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)建設(shè)城管局局長(zhǎng)，原錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)。未對(duì)開展安全隱患排查發(fā)現(xiàn)的隱患實(shí)施閉環(huán)管理。建議給予政務(wù)警告處分。

14．王挺，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)。未組織職能部門對(duì)轄區(qū)餐飲單位開展安全生產(chǎn)檢查，督促落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議給予政務(wù)警告處分。

15．高瞻，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)村鎮(zhèn)建設(shè)管理服務(wù)所黨支部書記。出具新楊路84號(hào)（雙樂(lè)小吃店）虛假房屋性質(zhì)證明；未督促指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患排查整治專項(xiàng)行動(dòng)。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

16．華民勇，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)貿(mào)易服務(wù)中心主任。未組織開展對(duì)轄區(qū)餐飲企業(yè)安全生產(chǎn)檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議給予政務(wù)警告處分。

17．丁巍，錫山區(qū)鵝湖鎮(zhèn)村鎮(zhèn)建設(shè)管理服務(wù)所工作人員。工作責(zé)任心不強(qiáng)，履職不到位，對(duì)燃?xì)庑袠I(yè)安全隱患排查整改行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的隱患，未如實(shí)報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)主管部門。建議給予留黨察看（一年）處分。

18．朱勤華，錫山公安分局蕩口派出所民警。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的消防違法行為并報(bào)告消防救援部門處理。建議給予政務(wù)警告處分。