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在奧巴馬健保正式實(shí)施6年以后，為了增加三千萬人的醫(yī)療保障而產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)讓其他2億多人都感覺難以承受。而在2016年總統(tǒng)選舉的時(shí)候，共和黨和民主黨分別都給出了不同的解決方案，共和黨要廢除奧巴馬健保并提出一個(gè)成本較低但減少保障的替代計(jì)劃。民主黨則建議增加投入讓全體人群進(jìn)一步合理分擔(dān)成本，即增加富人稅負(fù)，后來的發(fā)展無需贅述。

其實(shí)共和黨和民主黨不斷的變著花樣要在怎么切割蛋糕的問題上做文章，并沒有從根源上解決問題。真正能讓大家都接受的政策，應(yīng)該是在整體上做大蛋糕，這樣每一方能切到的絕對數(shù)量就都可以有所增長，減少從其他群體盤子里搶蛋糕的需要。

當(dāng)然，美國兩黨并不乏早就看到這一點(diǎn)的政商精英。但是要解決問題并不容易，政府開支來源有三個(gè)：經(jīng)濟(jì)發(fā)展、增稅加費(fèi)、以及增發(fā)債券。其中增稅加費(fèi)的辦法在奧巴馬健保里已經(jīng)用過了，民憤不小。增發(fā)債券則是卯吃寅糧，同樣有許多人反對，而美國國債在過去幾年也多次上調(diào)發(fā)債上限了。

剩下的方法就只有通過提升經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度來做大蛋糕，用國內(nèi)常用的說法就是要“在增長中解決問題”。只是，美聯(lián)儲在過去8年內(nèi)一直使用極為寬松的貨幣政策來促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長，都沒能把蛋糕做大到讓國內(nèi)各方利益訴求都得到滿足的境地。在貨幣政策逐漸收緊的現(xiàn)在，美國經(jīng)濟(jì)周期擴(kuò)張階段也接近尾聲，這塊蛋糕恐怕很難只靠增長就能滿足國內(nèi)各方對于自己應(yīng)的份額的訴求。

大洋對岸的美國發(fā)生的醫(yī)改風(fēng)波對于中國來說也不無借鑒意義。國內(nèi)目前隨著老齡化情況日益嚴(yán)重，醫(yī)療資源的緊張和分配問題也早已引起廣泛關(guān)注。目前媒體常常提到的醫(yī)鬧問題以及前幾年的“莆田系”風(fēng)波，都是醫(yī)療資源總體不足和蛋糕分配沒有讓所有人滿意的具體體現(xiàn)。

美國網(wǎng)民的惡搞：當(dāng)美國眾議院議長保羅·萊恩宣布奧巴馬醫(yī)改仍然是這片土地上的法律時(shí)，希拉里和奧巴馬的表情

而在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的前提下，尋找一個(gè)可以平衡各方利益的醫(yī)療資源分配政策，正是面臨在決策者面前的一個(gè)巨大難題。尤其是像醫(yī)療健保這樣牽扯到所有人切身利益的政策變化，修正政策錯(cuò)誤的代價(jià)往往極為高昂，很多時(shí)候政策產(chǎn)生的效果是不可逆的，就如奧巴馬健保計(jì)劃的實(shí)施，極大的限制了后來人對于美國醫(yī)保問題采取其他方法進(jìn)行解決的選擇空間。

再回到特朗普的應(yīng)對上來，他醫(yī)改闖關(guān)失敗以后，已經(jīng)放出話來要放棄繼續(xù)推動醫(yī)改的努力，讓奧巴馬健保的問題繼續(xù)發(fā)酵，最后自己“爆炸”，到那時(shí)或許各個(gè)利益集團(tuán)才有動機(jī)來達(dá)到妥協(xié)和讓步。特朗普的計(jì)劃是否能夠如愿還是一個(gè)未知數(shù)，從美國歷史上看，當(dāng)年美國建立政府主持的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）以及醫(yī)療輔助計(jì)劃（Medicaid）都是在上個(gè)世紀(jì)60年代，美蘇冷戰(zhàn)的高潮期。正是有蘇聯(lián)這樣一個(gè)強(qiáng)大的外敵的存在，為了對抗蘇聯(lián)社會主義福利體制，才有了美國國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系的誕生。

如果沒有強(qiáng)大外敵，同時(shí)矛盾各方又拒絕讓步，這時(shí)候又該怎么辦呢？美國歷史上也有先例，當(dāng)1860年代北方的工業(yè)家和南方的種植園主就蓄奴問題爭執(zhí)不下的時(shí)候，是南北雙方做過一場，戰(zhàn)場上分出輸贏，才最終確定了奴隸問題的解決方案。目前看來，美國圍繞醫(yī)改問題的黨爭雖然還走不到那一步，但近期內(nèi)卻看不到任何彌合裂痕的可能。

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