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【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

辛苦學(xué)醫(yī)5年卻成為不了受人信賴的醫(yī)生，一直是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的痛點(diǎn)。為此，國(guó)家大力開展了以醫(yī)學(xué)教育精英化和“醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”為代表的一系列改革措施。

2017年7月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》。根據(jù)《意見》，為提高生源質(zhì)量，國(guó)家將適度鼓勵(lì)部屬高校擴(kuò)招，臨床專業(yè)逐步實(shí)現(xiàn)一本招生，培養(yǎng)基層衛(wèi)生人員的中專、高職專業(yè)將逐步停招或限招?！兑庖姟钒雅R床專業(yè)的培養(yǎng)重點(diǎn)放在臨床一線人才，提出努力發(fā)展培養(yǎng)臨床型人才的5年制本科專業(yè)，控制注重培養(yǎng)科研型人才的8年制直博專業(yè)。在注重學(xué)歷教育的同時(shí)，臨床技能培養(yǎng)也被視作重點(diǎn)，以“5+3”（5 年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或 3 年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育）為主體、“3+2”（3 年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2 年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）為補(bǔ)充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系將基本建立。

有道是“技不壓身”，然而由于種種原因，理應(yīng)受惠改革的醫(yī)學(xué)人才卻對(duì)醫(yī)學(xué)教育日趨“精英化”并不領(lǐng)情。這類矛盾尤其反映在規(guī)培領(lǐng)域。

每逢國(guó)家出臺(tái)新的規(guī)培要求，醫(yī)學(xué)新丁們總是哀嚎遍野，甚至一些負(fù)能量和謠言伴隨著情緒發(fā)泄迅速的傳播。這究竟是什么原因呢？

為什么要規(guī)培

2008年深化醫(yī)改工作以來，針對(duì)居民突出反應(yīng)的“看病難”、“看病貴”，重要的一項(xiàng)任務(wù)就是重建分級(jí)診療制度。國(guó)家希望解決當(dāng)前居民盲目就診造成的醫(yī)療資源浪費(fèi)，讓居民按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

分級(jí)診療工作的難點(diǎn)，就是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床水平差距懸殊，居民長(zhǎng)期以來對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少信任，以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難堪重任。這一局面的形成有一定歷史原因。

1949年，我國(guó)僅有50萬名衛(wèi)生專業(yè)人才，新生的共和國(guó)短期內(nèi)迫切需要一支至少300萬人規(guī)模的衛(wèi)生人員隊(duì)伍。1950年10月1日，政務(wù)院公布施行《關(guān)于改革學(xué)制的決定》，除保留部分院校的6年制醫(yī)學(xué)本科，把當(dāng)時(shí)各醫(yī)科院校5~7年（含預(yù)科）的學(xué)制統(tǒng)一為大學(xué)本科學(xué)制5年，大量發(fā)展3年制?？?。1952年，國(guó)家實(shí)施院系調(diào)整，通過合并和新組建一批院校，加大人才培養(yǎng)規(guī)模。

學(xué)制改革后，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在課本理論知識(shí)學(xué)習(xí)以外的臨床實(shí)習(xí)學(xué)制僅為一年，掌握的臨床技能知識(shí)較為有限。建國(guó)前，一些院校和高水準(zhǔn)醫(yī)院參照英美國(guó)家，規(guī)定求職的新醫(yī)生必須在大學(xué)附屬醫(yī)院或高水準(zhǔn)醫(yī)院的各個(gè)學(xué)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)方可正式錄用；一些院校要求畢業(yè)生在母校附屬醫(yī)院鍛煉臨床能力。客觀上，不管這些學(xué)生日后去向如何，都在這一早期的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中鍛煉了臨床技能。這些傳統(tǒng)在學(xué)制改革后逐漸荒廢，醫(yī)科生畢業(yè)服從國(guó)家分配到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在工作中繼續(xù)深造臨床能力。由于各醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平、專業(yè)側(cè)重、職能定位等客觀條件的約束，造成了臨床診療活動(dòng)“千院千面”，醫(yī)生的能力和水平相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)的提高。

進(jìn)入20世紀(jì)80年代，經(jīng)濟(jì)進(jìn)步導(dǎo)致群眾對(duì)高水平醫(yī)療的需求開始釋放。由于對(duì)基層醫(yī)院不信任，以“全國(guó)人民擠協(xié)和”為代表的長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)診和盲目就醫(yī)開始浮出水面。同時(shí)期，衛(wèi)生系統(tǒng)逐步摸索恢復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)的試點(diǎn)工作，并在前后二十年間形成國(guó)家政策。

怎么進(jìn)行規(guī)培

2014年以來，國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在全國(guó)各地推開。各地臨床醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制順應(yīng)改革發(fā)生了變化。當(dāng)前，臨床醫(yī)學(xué)本科教育的主要模式為“5+3”制，即完成5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育后接受3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育或3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。接受住院醫(yī)師規(guī)培的學(xué)員，根據(jù)選擇專科住院醫(yī)師培訓(xùn)或全科醫(yī)師培訓(xùn)，通過考核后取得相應(yīng)的資格，成為?？漆t(yī)生或全科醫(yī)生。

根據(jù)改革，本科學(xué)歷的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生必須在水準(zhǔn)較高的培訓(xùn)基地醫(yī)院，輪轉(zhuǎn)參加各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練，取得合格資質(zhì)后方可從事臨床工作。在規(guī)培期間，學(xué)員應(yīng)當(dāng)考取醫(yī)師證。合格結(jié)業(yè)的學(xué)員獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，符合條件的還可以申請(qǐng)專科學(xué)位，這就是所謂的規(guī)培學(xué)員“三證合一”。一些院校的臨床醫(yī)學(xué)研究生教育與規(guī)培結(jié)合，學(xué)生畢業(yè)時(shí)在“三證”基礎(chǔ)上多獲得一紙研究生畢業(yè)證，即“四證合一”。

根據(jù)2016年1月公布的《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕97號(hào))，“5+3”培養(yǎng)結(jié)束后還有“X”。想在大醫(yī)院做“分工更細(xì)”的?？漆t(yī)生，比如神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科等，就要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)入亞?？埔?guī)范化培訓(xùn)基地繼續(xù)學(xué)習(xí)，這被稱為“5+3+X”。依據(jù)各?？婆嘤?xùn)標(biāo)準(zhǔn)與要求，“X”的培訓(xùn)年限一般為2-4年。當(dāng)前，“X”階段的規(guī)培沒有強(qiáng)制性，

神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)和心血管病學(xué)3個(gè)?？坡氏葐?dòng)了專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)。

醫(yī)科生和規(guī)培的矛盾在哪里

規(guī)培有利于醫(yī)生技能的發(fā)展，有利于醫(yī)生實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，是一件好事?，F(xiàn)在醫(yī)科生和規(guī)培的矛盾主要集中在待遇上。畢竟，精英化教育需要有精英式的待遇，不然誰愿意為了過苦日子付出努力？

目前，規(guī)培學(xué)員的待遇主要由國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼、委培單位工資、規(guī)培基地補(bǔ)助三部分組成。國(guó)家對(duì)規(guī)培學(xué)員的補(bǔ)貼是每人每年3萬元，這筆錢有三分之二用于補(bǔ)貼學(xué)員生活，但是個(gè)別地區(qū)仍需加強(qiáng)落實(shí)。對(duì)于沒有找到工作或是老板小器的學(xué)員來說，委培單位工資的收入就沒有了。規(guī)培基地補(bǔ)助各地執(zhí)行情況不一。

盡管國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)布會(huì)上介紹了新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院第一年的本科住院醫(yī)師月收入可以達(dá)到4300元以上（當(dāng)?shù)胤績(jī)r(jià)3000元/平方米），廣西百色市右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院培住院醫(yī)師月收入可以達(dá)到5000元，但是現(xiàn)實(shí)中許多學(xué)員的待遇到不了這個(gè)水平。很多大城市的規(guī)培學(xué)員月收入在2000~5000元區(qū)間，只有財(cái)大氣粗的深圳給了有博士學(xué)位的規(guī)培學(xué)員10萬元年收入。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員待遇水平偏低。規(guī)培學(xué)員新人給醫(yī)院帶來的利益少，待遇更微薄。學(xué)員名義上是在學(xué)習(xí)，實(shí)際上從事著低年資醫(yī)生的工作，承擔(dān)了大量的值班，勞動(dòng)工時(shí)長(zhǎng)，小時(shí)薪酬低?，F(xiàn)在的年輕人成家立業(yè)的負(fù)擔(dān)很重，自己在醫(yī)院里當(dāng)?shù)褪杖搿㈤L(zhǎng)工時(shí)、壓力巨大的學(xué)徒工，眼看跟自己素質(zhì)相當(dāng)?shù)耐g人升職、加薪、迎娶白富美，心態(tài)自然不平衡。規(guī)培制度一再完善，不斷的延長(zhǎng)醫(yī)學(xué)人才的求學(xué)歷程，挑戰(zhàn)了一些人對(duì)學(xué)醫(yī)成本的心理預(yù)期。于是新規(guī)頒布，有一些人學(xué)著電影《無間道》的臺(tái)詞感慨“三年之后又三年”。

由于規(guī)培醫(yī)院業(yè)務(wù)繁忙，為保證工作效率和臨床安全，同時(shí)不排除私心，一些醫(yī)院存在規(guī)培流于形式，上級(jí)醫(yī)生“不放手”的情況。很多學(xué)員抱怨規(guī)培只學(xué)會(huì)了寫病歷和貼化驗(yàn)單，發(fā)牢騷“別處培完啥都會(huì)，這里培完都會(huì)啥?”一些醫(yī)科畢業(yè)生由于對(duì)規(guī)培前景不樂觀。

當(dāng)前，專業(yè)碩士與規(guī)培并軌已成定局。選擇這一培養(yǎng)模式的醫(yī)科生在完成培養(yǎng)后可以拿到規(guī)培證和學(xué)位證，成為醫(yī)生。但是，我國(guó)仍然存在大量的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的科研型碩士。他們畢業(yè)后大概率還是要在臨床擇業(yè)，要面臨多花三年時(shí)光補(bǔ)上規(guī)培經(jīng)歷的風(fēng)險(xiǎn)。

鬧心的規(guī)培

近年來，由于對(duì)規(guī)培政策和前景不明，一些醫(yī)科生和青年醫(yī)生心理壓力較大，極易引發(fā)矛盾。

2016年1月，由于對(duì)深圳市部分培規(guī)基地遲發(fā)補(bǔ)貼的不滿和對(duì)國(guó)家政策的誤解，深圳市百余名規(guī)培學(xué)員冒雨前往深圳市政府集體信訪，造成了惡劣的社會(huì)影響。經(jīng)澄清，目前深圳市規(guī)培生的生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是本科6000元/月、碩士7000元/月、博士8500元/月，高于全國(guó)很多地區(qū)，深圳市給予學(xué)員的個(gè)人生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)超過國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。然而深圳市物價(jià)高、生活壓力大，很多學(xué)員缺少獲得感，造成了事件的發(fā)生。